龍華科技大學115 學年度單獨招收身心障礙學生招生 報名表
報考系所組	工業管理系 多媒體與遊戲發展科學系 數位行銷暨跨境商務系 財務金融系 資訊管理系 企業管理系 應用外語系 觀光休閒系 文化創意與數位媒體設計系 系
姓名			性別	男 女		如照片已上傳 則無需黏貼照片
身分證號			出生日期	請輸入西元日期 (yyyy/mm/dd)
障礙類別			障礙程度等級	輕度 中度 重度 極重度
學歷	高級中學(普通科) 高級中學附設職業類科 高級中學綜合高中部 職業學校附設普通科 職業學校職業類科 職業學校綜合高中部 高級進修學校 二專 五專 專科進修學校 其他 年月 學校 年制科畢業(含應屆)
通訊地址	郵遞區號 縣市： 台北市 台中市 基隆市 台南市 高雄市 新北市 宜蘭縣 桃園市 嘉義市 新竹縣 苗栗縣 南投縣 彰化縣 新竹市 雲林縣 嘉義縣 屏東縣 花蓮縣 台東縣 金門縣 澎湖縣 連江縣 鄉鎮市區： 中正區 大同區 中山區 松山區 大安區 萬華區 信義區 士林區 北投區 內湖區 南港區 文山區			聯絡電話	格式:02-12345678
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偶發事件 聯絡人	姓名： 關係： 聯絡電話： 住址：
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照片上傳	[檔案請小於5MB且副檔名需為JPG/GIF] 備註： 若照片檔案有問題或是沒有兩吋正面脫帽半身照片電子檔，請先上傳一張圖檔後存檔，再 1.請將近三個月內兩吋正面脫帽半身照片二張寄回 2.或以電子郵件方式將照片電子檔寄至willie@mail.lhu.edu.tw(來信請註明姓名及身分證字號/報考系所)。